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政策文件

关于进一步做好建档立卡农村贫困人口家庭医生签约服务工作的通知

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  • 发布时间:2018-09-21
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  吉卫基层发〔2018〕14号

 
各市(州)卫生计生委,长白山管委会社管办,梅河口市、公主岭市卫生计生局:
  按照国家卫生健康委《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》(国卫办基层函〔2018〕562号)要求,结合我省家庭医生签约和健康扶贫工作实际,现就进一步做好我省建档立卡农村贫困人口(以下简称:贫困人口)签约服务工作通知如下:
  一、进一步明确任务目标
  2018年至2020年,进一步做实做细贫困人口家庭医生签约服务工作,确保全省贫困人口应签尽签,确保慢病签约贫困患者有专人管理、有治疗方案、有正规购药渠道、有报销优惠、有病情评估、有转诊通道、有随访记录,确保实现对已签约高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等贫困慢病患者规范管理与健康服务。
  二、进一步突出工作重点
  (一)做实做细贫困人口家庭医生签约服务。确保贫困人口家庭医生签约服务实现全覆盖,全部享有我省统一规定的基础性服务包。工作中要注意以下事项:一是把握“应签尽签”的原则,死亡人员、失联人员、不愿签约人员、非常住人口、常年外出务工等特殊情况,由村民委员会出具证明,可不纳入签约范围。二是在推进家庭医生签约服务工作过程中,要强化向贫困人口宣传我省健康扶贫相关政策,提高政策知晓率。三是要加强与签约服务对象的沟通和联系,利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定,主动接受健康教育、健康管理等服务,引导建档立卡贫困人口提高健康素养,加强自身健康管理,承担维护自身健康的重要责任。
  (二)扎实做好“慢病签约服务管理一批”工作。按照《吉林省农村贫困人口慢病签约管理工作实施方案》(吉卫联发〔2017〕66号)要求,对核实核准的长期慢病贫困患者,依托家庭医生签约服务,通过“三定”(定责任部门、定实施主体、定服务内容),实现“八有”(有作战图,有专人管理,有治疗方案,有正规购药渠道,有报销优惠,有病情评估,有转诊通道,有随访记录)。
  工作中要注意以下事项:一是准确把握“慢病”分类标准。“慢病”通常是指病程长且病情迁延不愈,影响劳动能力和生活质量,医药费用负担重的疾病,主要包括心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等。各地可参考新农合慢病门诊统筹病种及部分特殊疾病病种(肿瘤后期治疗患者除外),结合“45+48”种疾病摸底调查结果及患者实际病情进行分类。二是定期随访贫困慢病患者。家庭医生签约服务团队可根据贫困患者病情需要,调整随访频次,确保及时掌握患者病情。三是加强基本医疗服务,通过签约服务落实慢病分类救治任务。各地可结合实际,制定贫困慢病患者个性化服务包,落实好慢病长处方、延处方等便民惠民措施。四是贫困慢病患者需要慢病门诊治疗的,要按照《吉林省建档立卡农村贫困人口大病兜底保障实施方案》(吉厅字〔2018〕26号),由二级以上医疗机构确诊并建立慢病管理手册,引导其到定点医院进行治疗,由家庭医生开具定点医院慢病门诊处方,按照门诊实际发生费用的80%予以报销,切实减轻贫困患者医疗费用负担。
  (三)加强高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等贫困慢病患者规范管理和健康服务。重点做好高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者健康管理,确保签约一人,履约一人,做实一人。
  工作中要注意以下事项:一是严格服务规范。严格按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,每一名贫困慢病签约对象都要做到规范管理。各地相关公共卫生专业机构要加强指导、培训、评估。二是强化医防融合。要认真学习《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》(近期国家下发)及相关慢病诊疗规范,按照基层慢病管理的基本要求、管理流程、诊断方法、治疗方案及长期管理要求,切实提高基层医务人员诊疗水平,逐步实现基层医疗卫生机构与上级医院在慢病管理上的同质化。三是实行分类管理。对病情相对稳定的慢病患者,安排居家治疗,对高危人群及时做好转诊、随访等服务。具体分类管理要求如下:
  1.高血压。对签约贫困人口开展高血压筛查,视情况及时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者,开展分类干预、健康体检和治疗;对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者,以及多种药物无法控制的高血压患者,及时予以转诊,并在转诊后2周内主动随访。
  2.糖尿病。对签约贫困人口2型糖尿病高危人群,开展针对性的健康教育和健康指导,每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访。对连续2次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制,以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者,协助其转诊到上级医院,并在2周内主动随访转诊情况。
  3.结核病。对签约贫困人口疑似结核病患者开展鉴别诊断,填写“双向转诊单”,并推荐其到定点医疗机构进行结核病检查,督促其及时就医。对确诊的结核病患者,开展推介转诊、入户随访、督导服药和结案评估。对停止服药患者转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估,2周内进行电话随访确认。签约服务期间如发现患者从本辖区居住地迁出,要及时向上级专业机构报告。
  4.严重精神障碍。对确诊的贫困严重精神障碍患者,应当按要求及时建立或补充居民个人健康档案,并录入信息系统。对纳入管理的严重精神障碍患者,每年至少4次随访,每次随访应对患者进行危险性评估并开展分类干预。对病情不稳定患者,协助转诊到上级医院,必要时报告当地公安部门。
  三、进一步细化落实措施
  各地要结合贯彻落实省委办公厅、省政府办公厅联合印发的《吉林省建档立卡农村贫困人口大病兜底保障实施方案》(吉厅字〔2018〕26号),同步推进贫困人口特别是慢病患者家庭医生签约服务工作。各级卫生计生行政部门要加强作风建设,履职尽责,全面掌握本辖区贫困人口患病情况,组织实施好分类救治与大病兜底保障,细化分解任务,明确工作进度,确保签约服务工作再现成效。
  (一)进一步明确签约服务提供主体。贫困人口家庭医生签约服务工作主要由乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构承担,采取家庭医生团队形式提供,其中,乡镇卫生院全科医生(或执业医师、助理医师)为团队长,是贫困人口家庭医生签约服务的第一责任人,乡村医生是签约服务的第一联络人。要明确家庭医生签约团队内部职责分工,加强合作,形成合力。为确保贫困慢病患者能够接受到诊断依据充分、治疗方案明确的“一人一策”分类救治,对贫困慢病患者开展家庭医生签约服务要有县医院执业医师提供技术指导。要充分发挥乡镇(街道)残疾人专员、驻村扶贫工作队等在贫困人口签约服务中的作用,协同推进贫困人口家庭医生签约服务工作。
  各地要按照要求调整完善建档立卡贫困人口家庭医生服务团队,解决国务院扶贫办第三方评估反馈的“签约医生以村医为主”的问题(省卫生计生委基层卫生处负责指导)。
  (二)进一步提高签约服务质量。家庭医生团队要为签约贫困对象提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务,基本医疗涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。基本公共卫生方面,重点加强高血压、糖尿病等慢病的规范管理。基本医疗方面,当前要务必提高基本医疗服务质量,重点保证居家治疗的贫困慢病签约患者的用药需求,以及高危患者转诊工作。各地要落实好《吉林省卫生计生委关于进一步完善基层医疗卫生机构药品供应保障工作的通知》(吉卫药政发〔2017〕3号),做好基层医疗卫生机构与公立医院用药衔接,基层医疗机构在必须坚持基本药物主导地位基础上,可以自主选择配备使用一定数量或比例的基本医保目录(含新农合)内的非基本药物。加强县级医院与家庭医生团队的协作,对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。县级以上医院要指定专人负责对接,为贫困人口转诊患者建立绿色通道。要赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源,拓宽患者上转渠道。
  各地要认真整改国务院扶贫办第三方评估反馈的“基层药品不足”问题。乡镇卫生院要确保贫困慢病患者用药需求,村卫生室要开通普通门诊统筹并保证日常用药(品种不少于80种)。对于各地反映的省药招平台点击与配送问题,各地要以县为单位梳理具体问题,上报至省卫生计生委,省卫生计生委将协调省公共资源交易中心研究解决。
  各地要依托医联体建设,进一步健全完善贫困患者转诊通道。全面整理高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍4类贫困患者基本公共卫生服务健康档案,确保档案完整规范。
  (三)进一步加强信息报送。省政府重点工作目标“建档立卡贫困人口家庭医生签约服务覆盖率达到100%”仍按照原渠道每月调度。“慢病签约服务管理一批”通过“全国健康扶贫动态管理系统”进行调度。同时,将重点调度高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者救治情况。鼓励各地利用信息技术加快签约服务智能化应用,搭建家庭医生与签约贫困人口在线交流互动平台,提供在线签约、预约、咨询、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况,定期向签约贫困人口精准推送健康教育资讯。
  各地要持续加强“全国健康扶贫动态管理系统”信息填报与应用管理等工作。要继续做好省政府重点工作月报告工作,每月25日前报工作进展,11月15日前落实慢病贫困患者“应签尽签”要求。
  (四)进一步加强规范管理。鉴于贫困人口签约服务的特殊性,贫困人口签约服务合约文书应一式三份,分别留存在签约居民家中、村卫生室、乡镇卫生院。同时,各地应进一步明确签约服务与基本公共卫生服务、“一人一策”之间的关系。针对现场调研中发现的各地贫困人口签约服务合约文书、健康档案等健康扶贫资料留存不规范、不统一问题,在各地目前现有工作的基础上,梳理贫困家庭与卫生部门应留存的资料清单,供各地参考。
  1.贫困家庭。以县或以乡镇为单位,为贫困家庭提供一套能够集中保管的健康扶贫档案。档案保管形式可为纸袋、档案盒、药箱等。内装材料包括:①简便易懂的健康扶贫政策宣传资料(挂图、折页、文本等形式,挂图可在墙面粘贴)。②家庭医生签约服务合约文书。③贫困人口健康卡(贫困人口姓名、身份证号、签约医生与联系方式、健康扶贫政策等)。④“一人一策”随访记录本(可以合并包括巡诊记录、用药记录等,附页可粘贴医学检查检验结果、门诊手册、购药处方及相关票据等,不能粘贴的可统一保存在档案袋内)。无患者的贫困家庭,不需“一人一策”随访记录本。
  2.村卫生室。①建档立卡贫困人口家庭医生签约服务合约文书(集中保管)。②基本公共卫生服务居民健康档案(纸质版,分类整理并附汇总表)。③“一人一策”随访记录本(集中保管)。④本村所有建档立卡贫困人口名册及健康状况一览表(包括姓名、贫困分类、是否签约、是否有健康档案、是否建“一人一策”、是否发居民健康卡、是否开展健康体检、健康状况、所患疾病、分类救治措施、享有兜底保障政策、病情变化情况等,其中病情变化情况可多空几行供将来记录使用)。一览表可用A3纸打印。⑤健康扶贫贫困患者分类救治公示板(可按人填写,或者整理填报比较集中高发的前几种慢病患者人数、患大病人数)。⑥健康扶贫政策宣传栏(或展板等,要宣传大病兜底保障政策)。
  3.乡镇卫生院。①建档立卡贫困人口家庭医生签约服务合约文书(集中保管)。②基本公共卫生服务居民健康档案(电子版,各行政村分类汇总表)。③各行政村建档立卡贫困人口名册及健康状况一览表(各村卫生室一览表集中到乡镇卫生院)。④健康扶贫45+48种疾病摸底调查表(已完成)。⑤健康扶贫贫困患者分类救治公示板(在各村卫生室公示板的基础上,统计全乡镇情况)。⑥乡镇卫生院与县级定点医院工作联系公示板。⑦健康扶贫政策宣传栏(展板等,要宣传大病兜底保障政策)。⑧健康扶贫“先诊疗、后付费”窗口、“一站式”结算窗口等。⑨行政部门下发的健康扶贫相关文件。
  4.县级定点医院。①健康扶贫政策宣传栏(展板等,要宣传大病兜底保障政策)。②健康扶贫“先诊疗、后付费”窗口、“一站式”结算窗口等。③县级定点医院与各乡镇卫生院工作联系公示板(双方单位明确专人,姓名、职务、联系电话,明确具体转诊、随访、巡回医疗等职责,可在办公区公示)。④健康扶贫“救治团队”“专家团队”名单。⑤行政部门下发的健康扶贫相关文件。
  5.县级卫生计生行政部门。①健康扶贫政策宣传栏(展板等,要宣传大病兜底保障政策)。②各乡镇健康扶贫贫困患者分类救治情况汇总表(在各乡镇贫困患者分类救治公示板基础上简化)。③健康扶贫“救治团队”“专家团队”名单。④上级行政部门下发的健康扶贫文件与本级制定下发的文件。
  各地要从规范档案资料入手,深入贫困群众家中、深入基层一线,全面梳理健康扶贫工作,查缺补漏,推动健康扶贫工作整体深入开展。家庭医生签约服务合约文书与纸质版健康档案在村卫生室存放并使用。贫困人口健康卡以县为单位统一发放。进一步完善“一人一策”随访记录本。其它工作,纳入健康扶贫结对帮扶及督导检查工作范围,确保各地落实到位。
  
吉林省卫生和计划生育委员会
  2018年9月20日