一、摘要

　　脑卒中发病率高，致死及致残率高，给社会及家庭带来严重负担。对于急性脑梗死，目前国际上公认的最佳、最有效治疗是时间窗内的静脉溶栓及血管内动脉取栓治疗，能够极大的改善患者的预后。而目前我国的脑梗死静脉溶栓率很低，其主要原因及瓶颈在于错过了静脉溶栓时间窗，这包括院前延误及院内延误。而对于大血管闭塞导致的脑梗死不良预后比例更高，且这部分患者静脉溶栓血管再通率低，2015年，先后发表在新英格兰医学杂志的5大随机临床试验一致证实对于大血管闭塞导致的超早期脑梗死患者，动脉内支架取栓能明显改善预后，降低致死及致残率。我国的脑梗死治疗指南也做出了更新，静脉溶栓和动脉内取栓是超早期脑梗死治疗的最佳方法和金标准。但目前掌握血管内动脉取栓的医疗单位寥寥无几。基于此，我院成立了综合脑卒中中心及脑卒中急救指挥中心，力求最大限度的整合院内医疗资源，多学科协作，提升急性期脑梗死的救治水平。

　　二、正文

　　（一）背景和面临的主要问题

　　静脉溶栓一直是脑梗死最有效治疗，但是存在对大血管闭塞再通率低的局限性。2015年，有关急性脑梗死的动脉内取栓治疗的5大随机临床试验相继发表在新英格兰医学杂志，得出一致的结论-----能够极大的改善大血管闭塞导致的急性脑梗死的临床预后。美国、欧洲、中国也相继改写了急性脑梗死的临床诊疗指南，将大血管闭塞的动脉内支架取栓治疗列为1级推荐A类证据，也就是最高级别的推荐，和静脉溶栓同等级别，为金标准治疗。但对技术及时间窗依然有较高要求。在建立脑卒中中心之前，患者就医是这样一个流程------患者发病先拨打120电话，或自行赶往医院。如被120送至我院或自行来我院就诊，急诊导诊台首先根据病情分诊至神经内科，患者需先排队挂神经内科就诊号，然后神经内科急诊室处排队就医，医师询问病情后开具相关采血化验及辅助检查，患者再次排队缴费，排队做相关检查。结果回报后再次排队就医。医生根据各项结果给予相应治疗。认为有动脉治疗指征的，通知介入治疗团队，团队赶往医院，看患者及签署手术知情同意书，并联系导管室及麻醉科。可以看到上述就医过程繁琐复杂，而脑梗死的静脉溶栓时间窗为发病后6小时，动脉内治疗时间窗为发病后8小时，且启动治疗时间越早，预后越好，风险越低。上述的院内就医过程大大的延误了脑梗死的治疗时间，将使患者失去最佳治疗的机会。所以，我们希望通过建立综合脑卒中中心及脑卒中急救指挥中心，整合急诊室、神经内科、CT室、化验科、神经外科、导管室及麻醉科，为脑卒中患者建立就医的绿色通道，争抢黄金救治时间！

　　（二）具体做法

　　我院通过建立脑卒中急救指挥中心及综合脑卒中中心，使每一个脑卒中患者就医过程中涉及的环节和涉及到的科室都能认识到时间对于脑梗死救治的重要性，积极的紧密的相互配合，消除延误治疗的各个环节。同时我院神经内二科有一支成熟的神经介入团队，有9名从事脑血管介入的医生。一直突出脑血管病的神经介入诊疗为特色，能够熟练的完成脑血管造影术、颅内外血管的支架植入术、动脉瘤栓塞术、动脉溶栓、支架取栓等各类神经介入手术，具备技术力量和资源。

　　首先我们脑卒中急救指挥中心有专职医生24小时值班，设有两部脑卒中急救电话，对周边医院及社会群众、120急救中心发布，我院脑卒中急救指挥中心一旦接到脑卒中患者或120打来的电话，会迅速简要询问病情，如有静脉溶栓及血管内取栓指征，则预警神经内科介入治疗团队，派出人员至急诊等候，对接后患者直接进入绿色通道，免排队挂号，第一时间开具相关检查，脑CT室优先检查，第一时间出片子、发报告，检验室最快时间出采血结果。大大缩短就医到用药流程。

　　同时我们在急诊配置了溶栓药箱，药箱内备有溶栓所需的所有液体及药物，包括溶栓药物、静脉降压药物、配制盐水等，避免开药、取药带来的时间延误，从而真正做到无缝衔接。而对于需要溶栓及血管内取栓治疗的患者，我们会在辅助检查的同时沟通病情及治疗方案，给患者及家属考虑时间，同时预警DSA导管室及麻醉科，一旦辅助检查回报，能较快、较早的签署各项手术同意书，相关科室能较快就位。避免结果出来后再沟通及签字及家属犹豫等带来时间的延误。

　　因为静脉溶栓及动脉取栓费用均较昂贵，部分就诊患者可能不能第一时间交付全部费用，我们除了备有急诊溶栓药箱的同时，医院还特意设置收费窗口特权，医院可先拨付治疗启动资金，正常进行治疗，家属后期补交费用。

　　由于有急救指挥中心的协调，院综合脑卒中中心的团队配合，我们从接诊到挂号、检查、缴费、治疗的各个环节均开辟了绿色通道，并有神经内科专科医生专人陪同，故能最大限度的缩短救治时间，最准确的判断病情，第一时间把最有效的救治手段施治于患者，从而使患者获得最佳预后。

　　我们的脑卒中急救指挥中心也同时设立了扁鹊飞救系统，能够电脑实时的、准确的记录患者就医过程中每一个环节的完成时间，客观准确的反应出环节中的不足和漏洞，从而不断进行质量控制，提高救治效率。

　　（三）实施效果

　　通过上述措施的建立，院内相关科室通力协作，整合资源，真正做到脑卒中急救的无缝衔接，提高了脑卒中的救治能力和水平。我们已经成功救治了多例患者，大大提高了静脉溶栓及动脉取栓的病人数量，并且将到院至神经内科专科接诊时间、到院至CT时间、到院至静脉溶栓给药时间、到院至股动脉穿刺时间、到院至血管再通时间均已达到行业指南的要求。得到了百姓的认可，得到了同行业兄弟医院科室的认可，提高了医院的社会公信力。

　　（四）主要亮点和经验

　　1、建立综合脑卒中中心及脑卒中急救中心，从医院层面宏观管理，整合多学科资源，相互配合，构建畅通绿色通道。

　　2、设立脑卒中急救电话，24小时神经内科专人值班。

　　3、与120对接，急救阵地前移，在患者到院前就已了解病情，明确方案，做出预警。

　　（五）下一步工作

　　强化协作意识，与周边不具有动脉取栓能力的医院通力协作，患者首先就诊到这类医院时，医院医生第一时间拨打我院脑卒中急救电话，沟通病情具有动脉内取栓治疗指征时，综合脑卒中中心进入预警状态，在首诊医院进行静脉溶栓后立即转往我院，直接进入动脉取栓治疗流程。

　　进一步通过细化的数据对每一个环节进行质控分析，不断总结改进，提高绿色通道效率。

　　加强百姓宣教，认识脑卒中症状，了解脑卒中的最佳救治手段，了解时间对脑卒中治疗的重要性，记住脑卒中急救电话。从而赢得院前发病至到院时间，缩短发病至就诊时间。