吉卫发〔2011〕79号

　　

各市（州）卫生局、长白山管委会社管办：

　　为进一步转变社区卫生服务模式，明确社区卫生服务机构医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，不断提高服务水平，为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务，逐步实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，经研究决定，全省社区卫生服务机构实施家庭医生责任制度，现提出如下意见：

　　一、工作目标

　　社区卫生服务机构要不断转变服务模式，规范服务行为，组建以全科医生为主的家庭医生服务团队，明确责任和义务，以重点人群为基础，采取预约服务、主动服务和上门服务等形式，开展公共卫生和基本医疗服务。具体目标是：

　　--到2011年底，全省城区家庭医生服务社区覆盖率不低于60%，即城区的每一个街道办事处所辖社区都确保有家庭医生提供服务；家庭医生的居民知晓率达到30%，即辖区内应有30%的社区居民知道其家庭医生的姓名、所在机构和能提供的服务内容；家庭医生利用率达到30%以上，即家庭医生为社区居民建立家庭健康档案、传播健康知识、进行健康生活与行为的干预及健康转介服务的指引；家庭医生服务满意率达到80%以上，即社区居民对其家庭医生提供服务的满意度。

　　--到2012年底，全省城区家庭医生服务社区覆盖率达到80%以上，家庭医生的居民知晓率达到60%，利用率达到60%以上，满意率达到90%以上。  

　　--到2013年底，全省城区家庭医生服务社区覆盖率达到90%以上，家庭医生的居民知晓率达到90%，利用率达到90%以上，满意率达到95%以上。

　　二、家庭医生团队组成

　　家庭医生团队由全科医学、临床医学、公共卫生、护理学、中医药学等专业技术卫生人员组成。医务人员要具有良好职业道德和敬业精神，具有执业医师、执业护士资格，至2013年，每个家庭医生团队至少拥有一名执业全科医生或受过规范培训的全科医生。家庭医生团队长是团队辖区工作的总协调者与管理者，组织团队其他人员共同开展辖区内的基本医疗和公共卫生服务工作。

　　三、家庭医生团队职责

　　家庭医生以所服务区域社区居民需求为导向，以居民健康档案为基础，以老年人、慢性病人等为重点服务对象，开展以下工作：

　　（一）为居民建立居民健康档案，提供健康信息管理和健康教育服务。对居民健康档案动态管理，对重点服务对象提供常规体检、健康咨询和用药咨询等服务，及时掌握人群健康基本信息，定期做好汇总。

　　（二）开展社区高血压、糖尿病等慢性病的筛查、随访工作，提供健康生活行为干预指导和诊疗服务路径指引服务。

　　（三）为行动不便的老年人提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询和家庭康复指导等服务。

　　（四）运用适宜的中西医药及技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，以及诊断明确、病情稳定的慢性病规范化治疗，为有需求的服务对象提供快速转诊、专家预约和专家会诊等服务。

　　四、家庭医生团队服务模式

　　家庭医生团队在街道办事处和社区卫生服务中心的组织领导下，在社区居委会的协调参与下，以主动服务、上门服务和签约服务等服务方式开展工作。

　　（一）大力开展宣传活动。在辖区社区居委会的配合下，积极争取服务社区物业管理部门的大力支持，在小区、门栋设置家庭医生宣传牌，公示家庭医生团队的人员姓名、服务时间、联系方式和监督电话等内容。充分利用到社区义诊、开展健康教育活动、为居民建立家庭健康档案和居民到社区卫生服务机构接受医疗和公共卫生服务的机会，联合社区志愿者、健康协管员和义务监督员，通过发放家庭医生联系卡、服务宣传单等形式，大力宣传家庭医生。有条件的地区可通过当地媒体加大宣传力度。

　　（二）建立分片包户制。社区卫生服务中心对家庭医生的服务区域进行合理地分片（社区）、分小区（楼栋）、分家庭（居民），确定家庭医生的负责户数，对户籍居民实施家庭医生健康管理分片包户。为所负责的家庭按需求提供电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，建立家庭健康档案。

　　（三）家庭医生要加强与居委会的联系。家庭医生的基本信息须在责任居委会进行公示，家庭医生须与责任居委会进行对接，建立日常联系，保持信息沟通渠道畅通，充分发挥社区健康协管员的作用，每月至少2次主动与居委会干部进行沟通、联系。

　　（四）家庭医生在下社区工作时，必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带统一的家庭医生工作包、通信工具和工作记录本，在指定的服务区域内开展相关的医疗卫生服务工作。在社区巡诊、出诊过程中，注意确保工作人员的人身安全，发挥团队协作精神，至少两人开展上门服务。如遇有疑难、急重症或受社区诊疗条件限制，符合卫生行政部门双向转诊范围的病例，必须及时向上级医院转诊，并履行转诊手续。

　　五、保障措施

　　（一）各地要根据辖区社区卫生服务机构的家庭医生队伍情况和实际服务能力，以居委会为单位，合理安排家庭医生的服务社区和户数，逐步实现中心（站）所服务区域的家庭医生服务全覆盖。

　　（二）各地要高度重视家庭医生制度建设，要明确和落实各项工作职责，要积极争取政府有关部门、街道办事处和社区居委会对家庭医生工作给予大力的帮助和支持，制定相关的保障政策，提高家庭医生的工资待遇，为家庭医生配备必须的交通、通讯工具，改善家庭医生的工作条件。

　　（三）各地要按照《吉林省社区卫生服务人员能力提升计划（2011-2013年）》有关要求，对家庭医生实施短期轮训，重点对家庭医生团队长进行培训，以社区卫生服务理念、服务规范、服务技能和健康管理知识为主要培训内容，加强对家庭医生的技能和适宜技术培训，提高家庭医生的业务素质和工作能力。要定期组织家庭医生团队长参加省和国家级继续医学教育培训，每年继续教育学分不少于5分。

　　（四）各地要充分利用二级以上公立医院的技术资源，建立和完善具有可持续性的医院支持社区卫生服务的长效工作机制，逐步提高社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理能力。建立对口协作关系，通过绿色通道转诊与接诊主管医师保持联系，确保社区医疗安全。

　　（五）各社区卫生服务机构要建立与绩效工资挂钩的家庭医生服务质量考核体系，确定家庭医生经济收入基本标准、工作内容及质量标准，营造岗位竞争环境，要保证家庭医生的工作待遇，家庭医生的收入与其工作数量、质量和群众满意度相关。家庭医生在晋级、晋职和各类评优时要优先考虑。同时，要建立家庭医生退出机制。

　　六、绩效考核

　　（一）各地要依据省里下发的《吉林省基本公共卫生服务项目绩效考核办法（试行）》和《吉林省基层医疗卫生机构绩效考核办法》以及工作岗位职责，制定家庭医生绩效考核管理办法和实施细则，实施考核奖惩措施，加大对家庭医生工作的绩效考核力度。将家庭医生的考核结果与社区卫生服务机构的公共卫生经费补助、机构评先和负责人任期考核相挂钩。

　　（二）各社区卫生服务机构要制定家庭医生考核奖惩措施，明确工作目标、工作内容和运作程序，按照服务数量、服务质量对家庭医生服务的知晓率、入户率、利用率、依从性和满意率进行考核评估，要充分体现多劳多得的绩效原则，充分调动家庭医生的工作积极性。

 

　　二Ο一一年三月二十一日