吉卫联发〔2014〕56号

　　

公主岭市、长春市双阳区、榆树市、农安县、德惠市、九台市、东丰县、东辽县、辉南县、通化县、白山市江源区、临江市、抚松县、前郭县、乾安县、镇赉县、洮南市、延吉市、珲春市、和龙市、汪清县人民政府，省医改领导小组相关成员单位： 

　　省卫生计生委、省人社厅、省财政厅、省物价局、省中医药局、省医改办联合制定的《吉林省深化县级公立医院新农合支付方式改革实施意见》已经省医改领导小组会议审定通过，现印发给你们，请遵照执行。 

　　  

　　附件：吉林省深化县级公立医院新农合支付方式改革实施意见 

　　    

　　省卫生计生委      省人社厅       省财政厅 

　　省物价局        省中医药局      省医改办 

　　

　　吉林省深化县级公立医院新农合支付方式改革实施意见 

　　  

　　根据卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）和《关于县级公立医院综合改革的实施意见》（吉政办发﹝2013﹞50号）等有关文件精神，为进一步完善县级公立医院新农合支付方式改革，积极深化全省县级公立医院综合改革试点工作，制定本实施意见。 

　　一、总体要求 

　　根据国家和省关于新农合支付方式改革有关要求，按照保障基本、建立机制、加强管理、因地制宜、扶持中医的原则，在开展新农合付费总额控制的同时，加快推进按病种、按人头付费等为主的付费方式改革。严格临床路径管理，保证医疗服务质量。科学合理确定付费标准，建立新农合经办机构和定点医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制。新农合经办机构要根据协议约定按时足额结算并拨付资金。充分发挥新农合对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。 

　　二、任务目标 

　　2014年在全省21个公立医院改革试点县（市、区）建立普通门诊诊查费总额预付制度；开展住院按病种定额付费为主的支付方式，按病种定额付费的病种数量不少于50种，应确保一定数量的中医优势病种；探索按人头、按床日付费和住院总额预算控制等支付方式改革；建立分级责任医疗制度，实行差异性报销原则，杜绝推诿病人；县外转诊率下降至10%以下。扶持中医药，将符合条件的中医诊疗项目、中药品种和医疗机构中药制剂纳入报销范围。 

　　三、主要内容 

　　（一）门诊费用支付改革。门诊费用的支付，要结合新农合门诊统筹的普遍开展，对普通中西医门诊诊查费建立总额预付制。通过新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上，协商确定年度门诊诊查费用预算总额的一种付费方式。门诊诊查费预算总额的确定，要根据每一个县级公立医院近三年区域服务人口、就诊率、服务能力等分别测算确定，同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。门诊诊查费预算总额的支付必须结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况。 

　　同时，在实施门诊诊查费用支付方式改革中，也可探索实行按人头付费向县级公立医院购买服务的方式。根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊就诊率等情况，综合确定人头付费标准。 

　　（二）住院费用支付改革。住院及特殊疾病门诊医疗费用的支付，要结合新农合统筹基金支付水平的提高，主要实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。按病种付费，费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归县级公立医院所有。按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，优先开展国家卫生计生委、国家中医药管理局已经确定实施临床路径的病种，其它病种根据医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要制定按病种收付费疾病的特殊病例的补救措施。 

　　同时，各地可结合本地区特点，探索开展按床日付费。按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。另外，鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。 

　　三、主要措施 

　　（一）认真分析测算，做好与现有补偿方案的衔接。搞好费用测算、完善补偿方案是新农合支付方式改革的关键。各地要认真开展基线调查，充分利用基线调查数据及新农合制度实施以来历年积累的数据信息，发挥当地专家的作用，认真测算各新农合支付方式费用水平，积极学习借鉴省内外支付方式改革的成功经验，合理确定相关支付方式限价标准，建立和完善医疗质量控制体系。由于2014年各地新农合补偿方案已经制定并印发，在制定支付方式改革实施方案时，各地要注意与当前补偿方案的衔接，避免参合人员实际受益水平与现有方案规定差异过大。 

　　（二）强化新农合基金预算管理。支付方式的改革要以建立和完善基金预算管理为基础。各统筹地区要加强新农合基金预算管理，特别细化新农合基金支出预算，将基金支出预算与支付方式相结合，进行支出预付分解。各地要按照基金支出总额，确定不同支付方式的总额控制指标，并根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，并将定点医疗机构考核评价结果与总额控制指标相结合，作为实际结算的依据。要进一步加强新农合基金运行情况分析，认真对比新农合支付方式改革前后不同级别医疗机构基金流向变化情况、基金支出变化情况等，防范新农合基金风险，确保新农合基金安全。 

　　（三）建立机制，科学合理确定新农合付费标准。 

　　一是建立完善谈判协商机制，确定对不同定点医疗机构的具体付费标准。新农合管理经办机构参照基础付费标准及物价管理部门制定的医疗服务和药品价格等与定点医疗机构进行谈判，充分考虑不同类型定点医疗机构服务能力和水平以及所承担新农合服务量，对中医医疗机构、中医药疗法采取适当倾斜措施，分类确定具体支付标准。中医药报销比例提高5个百分点（已提高的不再提高）。各级新农合管理经办机构与定点医疗机构进行谈判，必须充分代表参合人员利益，综合考虑基金支付和参合人员患者个人负担，确保付费方式改革后，不增加参合人员患者个人负担。 

　　二是发挥新农合补偿作用。将取消药品加成政策后调整的医疗服务收费纳入新农合支付管理范围，引导并发挥定点医院主动控制成本，提高服务质量，合理治疗，严格控制医疗费用不合理增长。 

　　三是建立动态调整机制,适时调整付费标准。各级新农合管理经办机构要根据当地经济发展水平、医疗技术发展水平，以及物价部门制定、调整医疗服务和药品价格情况，结合新农合基金承受能力，对各类支付方式的付费标准进行适时调整，既充分保障参合人员待遇，又确保定点医疗机构成本的合理补偿，更适应提高基金使用效率的要求。 

　　（四）建立并完善支付方式的评价和监管措施。 

　　要根据不同的新农合支付方式特点，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系。可结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法。 

　　　　在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。 

　　　　对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。 

　　（五）优化管理经办流程，提高新农合资金拨付效率。各级新农合管理经办机构要进一步提高管理服务能力，充分依托现有新农合信息网络平台，采取多种方式提高工作效率，尽量缩短新农合管理经办机构结算拨款周期。各类支付方式原则上均要按月结算，年终决算（各地可结合实际，通过协议方式与定点医疗机构协商确定拨款周期）。对于符合新农合政策和服务协议的医疗费用，要严格按照协议规定的时间及时拨付。 

　　四、工作要求 

　　（一）高度重视，精心组织。各地要统一思想，高度重视此项工作，按照本实施意见，立足长远，统筹兼顾。结合本地区实际研究制定完善新农合支付制度的具体方案，做到周密组织实施，积极稳妥推进。 

　　（二）加强协调，合力推进。完善新农合支付制度，建立合理补偿机制，涉及面广，政策性强。卫生、人力资源社会保障、财政、物价、中医药等部门要明确各自职责，紧密协作配合，注重政策衔接，形成工作合力，确保新农合支付制度改革的各项措施落实到位。 

　　（三）强化宣传，科学引导。要坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与新农合支付制度改革的积极性、主动性和创造性。要定期公布支付制度改革的进展及成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督。大力宣传新农合支付制度改革的重要意义，全面、准确解读相关政策措施，努力争取社会各界和广大群众的理解支持，形成群众就医有序、医院服务规范、新农合支付合理的良好局面。