吉卫联发〔2011〕29号

　　

各市（州）、各县（市、区）卫生局、民政局、财政局：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）及卫生部、财政部、民政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发〔2011〕27号）,按照全省深化医药卫生体制改革工作会议精神，继续巩固发展我省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，推进我省医药卫生体制改革，使医改成果尽快惠及广大农村居民，现就做好2011年新农合工作通知如下：

　　一、提高筹资水平，增加财政补助

　　按照吉林省人民政府办公厅《关于做好2011年就业和社会保障重点支出预算安排的紧急通知》（吉政办明电[2011]24号）要求，2011年，我省继续提高新农合的补助水平，新农合的财政补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。其中，中央财政补助108元，地方财政补助92元；对地方财政补助的部分，省财政补助60元，县（市）级财政补助为32元，城区补助32元由市、区两级财政承担，具体分配比例由市（州）自行确定。新增地方财政补助经费要在5月底前足额到位。农民个人缴费2011年仍为每人每年30元，2012年进行调整。农村低保对象、五保户、重点优抚对象（不含1-6级伤残军人）等困难群体参合仍然由医疗救助资金资助，并要将农村重度残疾人的个人参合费用纳入农村医疗救助资助范围。有条件的地区应当结合当地实际，适度提高筹资补助标准，提高参合农民的保障水平，让参合农民更多受益。

　　二、调整完善补偿方案，提高保障水平

　　按照医改任务目标要求，随着新农合筹资水平的提高，要进一步提高保障水平。要将新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70%左右，统筹基金最高支付限额提高到全省农村居民年人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元。要进一步完善各地门诊统筹方案，门诊统筹资金按照人均40元标准予以安排。要逐步将村卫生室门诊医药费用纳入新农合报销范围。要将重性精神疾病患者经常服药费用纳入门诊统筹或门诊特殊病种费用支付范围。要按照卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）的要求，将9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。省新农合协调领导小组办公室在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高及第一季度的运行数据，优化调整了新农合统筹补偿方案，制定了《关于调整完善2011年新型农村合作医疗补偿方案的意见》（见附件）。请各市（州）按照统筹补偿方案调整意见，加强对辖区内各统筹地区的指导，所有统筹县（市、区、开发区）必须在5月1日开始执行。

　　三、扩大重大疾病保障试点工作，缓解农村居民重大疾病费用负担

　　积极开展提高重大疾病医疗保障水平试点工作，要在全省所有统筹地区推开提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平的试点工作。在总结评价试点情况的基础上，可结合本地实际和基金收支等情况，选择疗效确切、费用较高、社会广泛关注的病种，逐步扩大重大疾病救治试点的病种范围。儿童“两病”的保障工作要以临床路径为基础，积极推行按病种付费，推进诊疗和收费的规范化，提高医疗服务质量，控制医药费用不合理增长。对于其它20种重大疾病（见附件），要严格论证，坚持分级治疗，能够在县级医疗机构治疗的病种，应当在县级医疗机构治疗。复杂、疑难病可选择上级定点医疗机构诊治，要建立完善转诊审批制度，不断规范新农合转诊运行机制。相邻地区的新农合定点医疗机构要建立“互认”制度，实现医疗卫生资源的共享，方便和满足参合农民的就医服务需求，保障参合农民就医选择的自主权。

　　四、加快推进支付制度改革，控制医药费用不合理增长

　　在门诊费用控制方面，各地要在开展门诊统筹的同时推行门诊总额付费制度。原则上门诊统筹基金支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构。要认真探索门诊统筹总额预付和一般诊疗费用包干试点等工作。要按照《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）的要求，将乡、村医疗卫生机构现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费。一般诊疗费的收费标准在原来分项收费标准总和的基础上适当调整，结合我省实际，按照门诊每人次10元收费标准核定，其中参加新型农村合作医疗人员可在基金中支付8元。各统筹县（市、区、开发区）要根据近2-3年乡镇卫生院的就诊人次、次均门诊费用、诊疗和药品费用水平等数据，综合各种因素核定新农合基金对实行国家基本药物制度的乡镇卫生院和村卫生室一般诊疗费的补助额度，并采用门诊总额预付的方式，按季度提前预拨、年底结算。

　　在住院费用控制方面，要积极推进按病种付费方式，各统筹地区要全面开展按病种付费，增加按病种付费的病种数量。对于未纳入按病种付费范围的病种，探索按项目付费与按床日付费相结合的混合支付方式。有条件的地区，在混合支付方式的基础上，探索建立住院费用总额控制的机制，在基金预算上对定点医疗机构实施支付总量的控制。各级定点医疗机构要积极配合支付方式改革，完善各项内部管理制度，建立自我约束和风险分担机制。各级卫生行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，建立起有效的制约机制，控制医药费用的不合理增长。要从卫生行政管理、第三方付费管控和医疗机构内部业务管理等方面，加大检查及监管工作力度，有效控制医药费用的不合理增长。各定点医疗机构年度的次均住院费用增长幅度必须控制在上一年度的10%以内。要建立季考评机制，每个季度要定期通报公示定点医疗机构单病种费用、次均住院费用、目录外药品及诊疗项目费用的增长情况。超过此标准的，视情节暂停或取消其定点资格。

　　五、强化基金监管，确保基金安全平稳运行

　　各级财政部门及新农合管理机构要高度重视基金安全问题，强化基金监管，确保基金安全、平稳运行。一是严格执行新农合基金财务会计制度，在保证补助资金足额及时到位的前提下，加强基金监督管理，规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。二是加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，提高使用效率，防范基金风险。既要避免统筹基金结余过多，又要防止部分地区收不抵支。三是继续加强对新农合基金的监督检查，并将新农合基金列入各地的审计计划，定期予以专项审计并公开审计结果。四是继续严格执行新农合三级定期公示制度，并纳入村务公开内容。进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。五是各级定点医疗机构要建立健全疾病检查、治疗、用药的规范、制度和自律机制，杜绝不合理检查、过度治疗、乱收费等加重参合农民医药费用负担、损害农民利益的行为发生。六是要加大对违反各项基金政策行为的查处力度，建立并完善《新农合违规违纪行为处罚制度》。对骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处，严重违规违纪的定点医疗机构要取消定点资格，并对相关人员及主要负责人要追究责任，重大案件要予以通报。

　　六、加快新农合信息系统建设，开展“一卡通”试点工作

　　要加快新农合信息化建设步伐，按照新农合管理信息系统建设规范等要求，尽快完善省级新农合信息平台建设。要将新农合信息平台运行维护及升级的经费纳入财政预算，保证新农合信息网络化的正常运转。要利用好中央补助地方公共卫生专项资金，加快推进村卫生室的信息化建设工作。要结合村卫生室门诊统筹和信息化建设，在村卫生室开展即时结报工作。要在现有即时结报的基础上，全面推行新农合省市级定点医疗机构的即时结报工作，积极开展“一卡通”试点工作。逐步实现农民持卡在省内各级定点医疗机构就医都可以即时结算的目标。同时，可利用新农合信息网络平台，做好新农合“一卡通”与健康档案、公共卫生、医院管理等信息系统的整合与衔接，使之成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息等综合信息管理“一卡通”，实现卫生信息资源的共享。

　　七、加强管理经办能力建设，逐步提高统筹层次  

　　各市州、县（市、区及开发区）要进一步加强新农合管理经办机构建设，落实人员编制，充实管理经办队伍，完善经办机构内部各项管理制度，健全新农合管理运行机制。继续加强管理经办人员队伍建设，定期开展政策和业务培训，提高管理经办机构的管理能力和服务水平，为参合农民提供高效便捷的服务。各县（市、区、开发区）要抓住医改的有利契机，加强乡镇卫生院新农合管理经办能力建设，提高服务能力和水平。在乡镇卫生院编制范围内，核定新农合管理经办机构的编制、落实人员。同时，县级新农合管理机构要加强乡镇卫生院管理经办人员队伍建设，加强业务培训、工作考核，强化对乡镇卫生院服务行为监管。

　　各市（州）要在强化对统筹县（市、区及开发区）有效监管的基础上，有条件的地区可逐步提高新农合的统筹层次，探索地市级统筹，提高新农合的抗风险能力和保障水平。同时，也可以采取政府购买服务的方式，探索第三方经办的有效形式，委托具有资质的商业保险机构经办新农合业务服务，但不得将基金用于支付商业保险机构的经办管理费用。有条件的地区，可依托商业保险机构的统一经办平台，积极探索建立补充性医疗保险，加强与基本医疗保障制度的衔接，完善农村医疗保障体系建设。

　　全省新农合历经八年的快速发展，建设起覆盖全省农村居民的新农合制度。在深化医改工作以来，新农合制度也得到进一步巩固与发展，取得了新的进展和成效。2011年是“十二五”规划的开局之年，是完成深化医药卫生体制改革三年任务的攻坚之年。新的形势下对新农合工作提出了新的任务要求。在推进新农合制度建设中，各级新农合管理机构和相关部门要积极配合，认真研究，开拓创新，扎实工作，进一步总结经验，不断的研究问题，解决问题，积极推动新农合相关政策措施的贯彻落实，把新农合这项重大民生工程做实、做好，确保新农合制度的健康平稳发展。

　　附件：《关于调整完善2011年新型农村合作医疗补偿方案的意见》

　　二〇一一年四月二十七日 

 

　　关于调整2011年新型农村合作医疗补偿方案的意见

 

各市(州)新农合管理机构，长白山管委会社会办，县(市、区、开发区)新农合管理机构：

　　根据《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）和吉林省人民政府办公厅《关于做好2011年就业和社会保障重点支出预算安排的紧急通知》（吉政办明电〔2011〕24号）的要求，经省新农合协调领导小组同意，结合我省实际，现就2011年全省新农合补偿方案提出如下调整意见：

　　一、筹资标准

　　按照国家和省里的部署和要求，2011年，我省新农合人均筹资标准调整为230元/人•年，其中，中央财政补助标准为108元/人•年；地方财政补助标准为92元/人•年，其中，省级财政补助60元，市县财政补助32元；农民个人缴费标准仍为30元/人•年。 

　　二、提高补偿封顶钱

　　参合农民年度内得到的各项补偿（包括住院补偿、门诊补偿、大病二次补助等累计）的封顶线为每人每年60000元。有条件的县（市、区、开发区）可以适当提高封顶线标准。

　　三、提高住院报销补偿比例

　　（一）乡镇卫生院

　　低比例报销起付段以上医药费用，住院报销补偿比例由70%提高到80%(使用中医药及中医适宜技术的由原来的70%提高到85%)。

　　参合农民患者在乡镇卫生院就诊使用《吉林省新型农村合作医疗药品目录（2010年乡镇卫生院版）》药品时，不再另行提高报销补偿比例。

　　（二）县级医疗机构

　　低比例报销起付段以上医药费用，住院报销补偿比例由60%提高到70%(使用中医药及中医适宜技术的由原来的60%提高到75%)。

　　（三）县以上医疗机构

　　参合农民在县以上医疗机构就诊的报销补偿比例仍执行45%。但对于因县级医疗机构服务能力有限需要转往省内县以上医疗机构就诊的疑难重症疾病，低比例报销起付段以上的医药费用，报销补偿比例由45%提高到60%（具体疾病种类见附件）。

　　四、全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作

　　在全省所有新农合统筹县（市、区、开发区）开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作。所规定的6种儿童重大疾病报销补偿办法按照省卫生厅、省民政厅《关于开展提高儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施意见》（吉卫联发〔2010〕52号）执行。

　　五、进一步明确将新生儿相关诊疗项目纳入新农合报销补偿范围

　　将新生儿疾病筛查病种（包括先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症和听力障碍）的相应检测项目：血清促甲状腺激素测定(各种免疫学法)（编号：2503100001）；血清促甲状腺激素测定(化学发光法)（编号：2503100002）；血清促甲状腺激素测定(电化学发光法)（编号：2503100003）；苯丙氨酸测定(PKU)（编号：2507000012）；血苯丙酮酸定量（编号：2507000013）；耳声发射检查（编号：3104010015），用于新生儿疾病筛查，纳入新农合报销补偿范围。

　　六、将人工耳蜗纳入新农合报销补偿范围

　　将人工耳蜗纳入《吉林省新农合诊疗项目及卫生材料目录（2010版）》，编号：0000000279，纳入新农合报销补偿范围。

　　七、按限价收费标准将部分卫生材料纳入新农合统筹

　　将《吉林省新农合诊疗项目及卫生材料目录（2010版）》卫生材料中的PTA扩张导管等29项限价卫生材料，调整为按照限价标准纳入新农合报销范围，超过限价标准部分的费用不予进入统筹。

　　八、各县（市、区及开发区）2011年门诊统筹方案可根据实际情况适当调整。

　　本通知从2011年5月1日起执行，以参合农民患者出院日期为准。