吉人社联字〔2014〕31号 

公主岭市、长春市双阳区、榆树市、农安县、德惠市、九台市、东丰县、东辽县、辉南县、通化县、白山市江源区、临江市、抚松县、前郭县、乾安县、镇赉县、洮南市、延吉市、珲春市、和龙市、汪清县人民政府，省医改领导小组相关成员单位，各市（州）、长白山保护开发区人力资源和社会保障局： 

　　省人社厅、省卫生计生委、省财政厅、省物价局、省中医药局、省医改办联合制定的《吉林省深化县级公立医院城镇职工和居民医疗保险支付制度改革实施意见》已经省医改领导小组会议审定通过，现印发给你们，请遵照执行。 

　　附件：吉林省深化县级公立医院城镇职工和居民医疗保险支付制度改革实施意见 

　　省人社厅      省卫生和计生委      省财政厅 

　　省物价局       省中医药局      省医改办 

　　2014年8月13日

　　吉林省深化县级公立医院城镇职工和居民医疗保险支付制度改革实施意见 

　　根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发﹝2011﹞63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发﹝2012﹞70号）和《关于县级公立医院综合改革的实施意见》（吉政办发﹝2013﹞50号）等有关文件精神，为进一步完善县级公立医院城镇职工和居民医疗保险支付制度，积极深化全省县级公立医院综合改革试点工作，制定本实施意见。 

　　一、总体要求 

　　根据国家和省关于医疗保险付费方式改革及付费总额控制的有关要求，各地在加强基金预算管理的基础上、全面实施医疗保险总额控制下复合式付费，逐步完善弹性结算办法。按照保障基本、建立机制、强化监督、协同推进的原则，进一步完善支付制度，使医保支付政策与医疗服务价格调整相衔接，充分发挥医保对医疗费用的调控优势，确保县级公立医院及时获得合规医疗服务补偿资金。 

　　二、主要任务 

　　（一）发挥医保补偿作用 

　　将取消药品加成政策后调整的医疗服务收费纳入医保支付管理范围，引导并发挥定点医院主动控制成本，提高服务质量，合理治疗，严格控制医疗费用不合理增长。 

　　（二）加强医保预算管理 

　　进一步加强医疗保险基金收支预算管理，严格执行基金预算管理制度。将基金预算管理和付费管理相结合，支出预算按照规定的支出范围、项目和标准进行测算，综合考虑近年基金支出变化趋势，结合参保人数、年龄结构、医药费和医疗服务价格上涨、住院率和疾病谱变化以及医改政策调整和享受待遇水平变化等影响支出变动因素，科学编制年度基金支出预算。强化预算执行过程的监控与分析，加大预算执行结果考评。建立医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度。 

　　（三）完善医保总额控制 

　　各地要根据县级医院前三年门诊和住院医疗费用情况及医疗保险药品目录、诊疗项目目录执行情况，医院类别、级别、中医服务特色以及承担的基本医疗服务量等，进行合理测算，引导医疗机构运用成本相对较低、疗效相对较好的诊疗项目，通过与定点医院谈判协商，形成付费方案。各地医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，在预留一定比例的质量保证金和年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到各结算周期（一般以月、季为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算。医疗保险经办机构也可按总额控制指标设定周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。 

　　（四）深化医保综合付费 

　　1.积极推进医疗保险付费方式改革，进一步完善总额控制下的复合式付费体系。对住院费用主要推行按病种付费与按床日付费相结合的复合式付费，其中实行病种付费的病种数量不少于50个，应确保一定数量的中医优势病种纳入试点范围。试点县（市）公立医院取消药品加成所降低的医疗成本，不作为医疗保险付费标准降低的因素。加强对实施支付政策改革前后医疗费用变化情况的监测，适时调整医保支付标准。 

　　2.完善医疗保险谈判协商机制。在全省推行的医疗保险经办机构与定点医疗机构间议价谈判，降低医疗费用的基础上，进一步发挥医疗保险团购的优势，代表广大参保人员与医疗服务提供方、药品及医用耗材提供商，就医疗服务范围、内容以及相关药品、医用耗材的价格进行沟通磋商，确定合理的医疗保险付费标准，逐步提高医疗服务质量，实现合理降低医疗费用，减轻参保人员个人负担。 

　　3．加大医疗保险支付改革向基层倾斜力度，在分级诊疗制度的基础上，健全医疗保险差别支付机制。鼓励使用中医药服务，将符合条件的中医诊疗项目、中药品种和医疗机构中药制剂纳入报销范围。规范就医转诊程序，引导群众合理就医，鼓励参保患者在基层医疗机构首诊，使参保患者既减少就诊的医疗费用，又得到较高的费用补偿。 

　　4. 按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医疗保险基金和县级公立医院对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动县级公立医院对控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由县级公立医院主要分担，结余资金主要用于奖励县级公立医院的机制。超过总额的医疗机构，应分析原因，改进管理，有针对性的提出整改意见。医疗保险经办机构可视基金预算执行情况，通过规范程序，对县级公立医院合理超支部分进行适当补偿。 

　　（五）加大监督管理力度 

　　完善监督手段，健全医疗服务监管体系，深化医疗网络实时监控，探索构建医疗服务评价体系。各地要建立完善的结算数据分析系统，对基金支付情况进行详细的统计与分析；按照省里制定的各种标准化数据库内容，逐步调整规范结算项目信息；要对医疗机构上传的各类信息的质量进行严格的管理，保证上传信息的质量；要规范协议内容，加强对医疗机构监督检查，针对不同付费方式明确监管重点环节，保证参保人利益，保障医疗质量。门诊医疗由个人账户支付的，实行处方考评制度，防止大处方和过度医疗。实行门诊统筹的，推行按人头付费，重点考核人次与人头的比例，县外转诊率不得超过10%。住院医疗按病种付费的，重点考核诊治符合率和转诊率；按床日付费的重点考核住院率，严格控制分解住院和挂床；对医保待遇保障要重点考核医保目录使用率，目录外个人自付费用要控制在20%以内。对医疗服务质量要重点考核医保医师制度的管理落实，动态监测医疗服务行为与待遇支付情况，形成医保医院合力监管机制。 

　　三、保障措施 

　　（一）高度重视，精心组织。各地要统一思想，高度重视此项工作，按照本实施意见，立足长远，统筹兼顾。结合本地区实际研究制定完善医保支付制度的具体方案，做到周密组织实施，积极稳妥推进。 

　　（二）加强协调，合力推进。完善医保支付制度，建立合理补偿机制，涉及面广，政策性强。人力资源社会保障、卫生、中医药、财政、物价等部门要明确各自职责，紧密协作配合，注重政策衔接，形成工作合力，确保医保支付制度改革的各项措施落实到位。 

　　（三）强化宣传，科学引导。要坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医疗保险支付制度改革的积极性、主动性和创造性。要严格按照《社会保险法》的有关要求，强化协议管理，规范医疗服务行为。要定期公布支付制度改革的进展及成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督。大力宣传医保支付制度改革的重要意义，全面、准确解读相关政策措施，努力争取社会各界和广大群众的理解支持，形成群众就医有序、医院服务规范、医保支付合理的良好局面。