吉林省深化医药卫生体制改革领导小组

　　简 报

　　第20期(总第65期)

　　吉林省深化医药卫生体制改革领导小组办公室 2016年12月19日

　　

按：近年来，随着经济社会快速发展，新型农村合作医疗（简称新农合）和城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）两项制度城乡分割的负面作用开始显现，为解决重复参保、重复投入、待遇不均等问题，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。

　　

省政府办公厅印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》

　　为深入贯彻全国卫生与健康大会精神，加快落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，12月15日省政府办公厅印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（吉政办发〔2016〕84号）。

　　一、整合城乡居民基本医保制度的意义

　　整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话和全国卫生与健康大会精神，牢固树立大健康发展理念，持续深化医药卫生体制改革，加快推进全民医保体系建设，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会、加快健康吉林建设具有重要意义。整合工作突出医保、医药、医疗三医联动，加快理顺医保管理体制，协调推进相关领域改革，逐步建立起保障公平、管理规范、服务高效的全民医保制度，不断促进全民医保体系持续健康发展，更加有效维护全省人民公平享有基本医疗保障权益。

　　二、我省整合城乡居民基本医保制度的总体原则

　　我省整合城乡居民基本医保制度坚持“统筹规划，保障公平、先易后难，循序渐进、改革创新，三医联动、平稳实施，有序过渡”四项整合原则。突出整合制度政策，实行“六统一”，突出提升服务效能，实现逐步过渡和平稳并轨。

　　一是统筹规划，保障公平。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，强化顶层设计，统筹制定保障政策，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度衔接，逐步缩小城乡差距、地区差异，促进人民群众基本医保权利公平和机会公平。

　　二是先易后难，循序渐进。从整合城乡居民基本医疗保险基本制度政策入手，尊重城乡差异，加强分类指导，在实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”基础上，加快理顺管理体制。

　　三是改革创新，三医联动。用改革思维统筹和指导医保制度整合，强化制度的系统性、整体性、协同性。加强医保、医疗、医药“三医联动”，整体推进医保各相关领域综合配套改革。

　　四是平稳实施，有序过渡。充分考虑社会、个人和基金承受能力，科学制定统筹地区实施方案。充分发挥医改领导小组组织领导、统筹协调作用，全面加强整合期间基金运行和经办服务监管，确保医保基金安全、政策衔接有序，人员队伍不乱、经办服务不断，保障对象满意、社会反响稳定。

　　三、加快实现基本医保制度政策 “六统一”

　　从统一政策入手，整合城乡居民基本医保制度，重点整合筹资政策和待遇保障政策。

　　一是统一覆盖范围。城乡居民医保覆盖范围包括城镇居民医保应参保人员和新农合应参合人员。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工医保。

　　二是统一筹资政策。采取个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。统一政府补助标准，统一个人缴费时段，利用2年左右时间，逐步统一城乡居民个人缴费标准。2017年起，按照“就高不就低”原则，采取“两档制”办法，差额确定城乡居民个人缴费标准。在不降低现行城镇居民个人缴费标准基础上，适度加快提高农村居民个人缴费标准。对全省建档立卡贫困人口、特困供养对象和城乡低保对象的个人缴费部分，执行现行资助政策不变。

　　三是统一保障待遇。政策范围内住院费用医保基金支付比例不低于75%的补偿待遇，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与保障衔接。积极推进统一全省门诊待遇政策，过渡期内实现全省门诊统筹政策统一，逐步提高门诊保障水平；统一政策范围内住院费用最高支付限额计算方法，逐步统一城乡参保人员享有的最高支付标准。

　　四是统一医保目录。在现有城镇职工、城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，制定全省统一的城镇职工、城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，做到有增有减、有控有扩、种类基本齐全、结构总体合理。

　　五是统一定点管理。统一全省城乡居民基本医保定点机构协议管理办法，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。全面加强医保管理机构对各级各类医保定点机构的指导与监督。

　　六是统一基金管理。全省统一实行城乡居民医保基金市级统筹，纳入财政专户管理。整合过渡期内，根据政府补助资金分担层次和个人缴费归集管理等规定，分别纳入市县两级财政专户，实行“收支两条线”管理。

　　四、我省对理顺基本医保管理体制的安排

　　《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确，“鼓励有条件的地区理顺管理体制，统一行政管理职能”。并没有把管理体制的整合作为硬性规定和必要条件，不能因为没有做到“六统一”是因为管理体制制度没明确。因此，10月10日，国务院医改办《关于进一步做好整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知》（国医改办发〔2016〕3号）要求，鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，但不应以理顺管理体制作为实行“六统一”政策的先决条件和硬性要求。按照省委省政府《关于贯彻落实全国卫生与健康大会精神加快卫生与健康事业改革发展的实施意见》（吉发[2016]32号）要求，我省要在实现城乡居民基本医保制度“六统一”基础上，经过充分调研和科学论证，加快理顺管理体制。

　　五、提升城乡居民基本医保服务效能

　　一是完善支付方式。规范城乡居民医保支付政策，提高基金绩效和管理效率。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合式支付方式改革。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

　　二是整合信息系统。建立起全省统一的基本医保参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围目录数据库，实现与定点医疗机构、大病保险承办机构、医疗救助管理机构的互联互通。推行城乡居民医保“一卡通”，推进医保信息数据平台建设，实行全省统一的异地就医即时结算政策，加快实现医疗保险省内异地就医即时结算和全国异地就医联网结算。

　　三是强化综合监管。完善基本医疗保险服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。强化城乡居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。加强对定点医疗机构和医务人员的监管，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。

　　六、整合制度政策对参保缴费和保障待遇的影响

　　整合城乡居民基本医保制度，实现制度政策“六统一”，我省城乡居民将获得更多实惠。

　　一是制度更加公平。城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受医疗保障待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。

　　二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原则，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，统一保障待遇、医保目录和就医管理，同时适度提高保障待遇，城乡间、地区间居民医保待遇更加均衡。

　　三是服务更加规范。通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施，参保居民可以享受到城乡一体化的经办服务。同时，制度整合后，实行一体化的经办服务管理，消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍，城乡居民医保关系转移接续更加方便。

　　七、确保整合工作平稳有序进行

　　整合城乡居民医保制度涉及城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。

　　一是加强领导。各级党委、政府要把城乡居民基本医保制度整合工作，纳入2017年全面深化改革工作要点和政府年度目标，按照规定时限完成整合任务。省医改领导小组负责统筹推进全省城乡居民基本医保制度整合工作，各市（州）、县（市）医改领导小组负责抓好具体实施工作。

　　二是落实责任。省人社厅、卫生计生委、财政厅负责共同研究制定全省城乡居民医保“六统一”具体实施方案。各级人社、卫生计生、财政部门按照“六统一”责任分工，立足本职、密切配合，加快落实各项整合任务。各级医保、新农合经办机构要发挥主力军作用，做到整合、服务“两不误”。

　　三是有序推进。为保证整合工作有序推进，要针对整合风险因素，建立健全应急预案，及时回应群众和社会关注，妥善处理整合期间出现的风险苗头和突发事件。加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传经验亮点，合理引导社会预期，努力营造整合城乡居民基本医疗保险制度政策的良好氛围。